Prezada Investigadora Doutora Amabélia Rodrigues

Prezada Investigadora Dra. Amabélia Rodrigues

Daqui em diante, pode tratar-me por Djoca, se me permitir tratá-la por Amabélia (mais simples, e evita apanhar o carpal tunnel syndrome, de tanto escrever títulos).

Votos de parabéns e encorajamento, juntamente com os colegas, no árduo trabalho de investigação em prol da saúde e do bem-estar dos Guineenses.

Fui sempre um entusiasta de trabalhos de investigação na área da medicina e presentemente, eu e alguns colegas meus, intensivistas, estamos a participar numa ampla investigação com a Mayo Clinic relativamente ao uso do plasma de doentes previamente infetados com Covid 19 em doentes presentemente infetados pelo Vírus; como também, num outro trabalho de
investigação no uso do Remdesevir para reduzir o número de dias que os doentes permanecem infetados.

Da forma que esta pandemia está a dizimar os americanos, faz-me lembrar dos meus dias na Guiné-Bissau logo depois da independência, em que se formavam longas filas só para comprar arroz. No mês de março, aqui nos Estados Unidos, tinha que me levantar bem cedo para ir para as filas a fim de poder comprar papel higiénico…!

Isto, acrescido ao stress das unidades de cuidados intensivos bem como o de não levar Covid-19 para casa e pôr em risco a minha família; o “burn-out” – “esgotamento físico e mental “que vem afligindo os intensivistas nos Estados Unidos, e que me levou, juntamente com os meus 2 associados, a contratar temporariamente 2 médicos da Força Aérea para nos aliviarem (isto para uma Companhia como a nossa que tem 12 médicos intensivistas assalariados; e 14 Nurse Practitioners especializadas em cuidados intensivos e que nos acompanham nas rondas e ajudam com entubações, linhas venosas centrais etc.).

Da forma que esta pandemia está a dizimar-nos economicamente, eu seria dos primeiros a saltar para o vosso barco e oferecer-me para participar na vossa investigação…

Ficaria muito desapontado e preocupado se não houvesse polémica sobre a vossa proposta de investigação! Isso só mostra que é uma investigação muito importante, e também mostra que os Guineenses dentro e fora do País se interessam pelo bem-estar dos seus compatriotas.

Esta polémica não acontece só na Guiné-Bissau!

Aqui nos Estados Unidos, o grupo do Dr. Gallo (Global Virus Network) projetou um estudo semelhante, em colaboração com a Cleveland Clinic, a Universidade de Buffalo e Roswell Park Comprehensive Cancer Center: O estudo foi submetido ao Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infectocontagiosas, mas até agora foi adiado devido a questões e preocupações idênticas às que os nossos conterrâneos levantaram com a vossa investigação.

Indo ao estudo que a Amabélia teve a amabilidade de nos fornecer:
Está quase impecável, exceto algumas observações e sugestões que gostaria de fazer, se me permitem:

1 – Na Ficha de Inclusão inicial, na questão: Você já teve COVID-19 (sim ou não): penso que o dado mais objetivo seria fazer o teste do antigénio da COVID-19; Não que não se deve confiar no investigado, mas dos meus (muitos) anos de experiência, doentes e investigados podem “mentir” e, mesmo não mentindo, o período de incubação do Covid-19 pode ir até 14 dias (o investigado pode estar infetado sem o saber).

A minha sugestão é efetivar o teste da COVID-19 desde o início e nos meses seguintes. Sei que será muito dispendioso para o vosso orçamento, mas é a forma mais objetiva de saber se o investigado tem Covid ou não.

2 – Uma outra sugestão será de obter análises sanguíneas para saber da competência imune do indivíduo (como o CD4 count e a simples CBC – conta completa das células no sangue); só perguntar se o indivíduo tem HIV ou alguma imunodeficiência, na minha opinião, não é suficiente.

3 – No consentimento Informado, sugeria que incluíssem alguns parágrafos do Fact Sheet- February 2015 – da Polio Global Eradication Initiative: “Embora extremamente rara, a Vacina Oral da Pólio pode causar paralisia não só no indivíduo mas também em indivíduos na comunidade (750 casos de paralisia entre 2005 a 2015, devido à forma circulante da pólio derivada da vacina) – reforçar que é extremamente rara (750 casos em 10 biliões de vacinas). Isto para proteção legal dos investigadores.

Cara Amabélia,

O design do vosso estudo é meticuloso e impressionante e fico muito orgulhoso que conterrâneos estão criando ou ajudando a criar projetos como este, mas ainda tenho que, respeitosamente, discordar com a implementação do mesmo, neste momento, na Guiné-Bissau:

1 – A Guiné-Bissau, hoje, dia 29 de junho de 2020, 10:18 AM está na posição 116 entre 215 países com COVID-19 dados fornecidos ao Johns Hopkins (1.614 casos e 22 mortes).

Se a sua equipa tivesse planeado este estudo nos Estados Unidos (2.652.320 casos e 128.557 mortos), Brasil (1.352.708 casos e 57.774 mortos), Dinamarca (12.751 casos e 605 mortos), eu compreenderia a pressão e urgência do mesmo.

Eu não importava, devido à concecão inteligente do vosso estudo, recomendá-lo ao nosso hospital; mas, provavelmente, iria levar entre 3 a 6 meses para o nosso comité de ética fazer a sua apreciação e, devido à controvérsia sobre a OPV nos Estados Unidos, não tenho a certeza se o aprovariam;

E muito provavelmente, dentro de 6 a 8 meses, devemos ter uma vacina específica contra a COVID-19.

2 – Em trabalhos de investigação, DEVEMOS ESPERAR PELO MELHOR, MAS ESTAR SEMPRE PREPARADOS PARA O PIOR.

Podem-me chamar de Profeta da Desgraça ou Mensageiro do Demónio, mas: Se um dos investigados apanha paralisia com uma vacina, o efeito não é imediato e pode levar dias:

Temos um serviço de emergência que um familiar pode chamar e a ambulância chegar ao investigado em poucos minutos?

Temos um ventilador reservado para o investigado, caso necessite de ventilador?

Temos intensivistas de urgência 24/7 para acudir ao investigado em caso de necessitar de entubação e com capacidade para manejar o ventilador?

3 – Por motivos enumerados em artigos anteriores e preocupações manifestadas por muitos especialistas de epidemiologia e doenças infectocontagiosas;

a) VDPV (pólio derivada da vacina): encontrada nas fezes de uma criança não vacinada, em Minnesota, com um sistema imune fraco e que apanhou o vírus por contato com outra criança que recebeu a OPV noutro país e viajou para os Estados Unidos em 2005 – www.cdc.gov/vaccines

b) VAPP (pólio associada com vacina): em 2009, um adulto com um sistema imune enfraquecido, apanhou VAPP e morreu de complicações resultantes da Pólio. Isolaram a pólio derivada da vacina e a infeção provavelmente foi transmitida pelo filho/filha que recebeu a OPV 12 anos atrás www.cdc.gov/vaccines

c) Imunodominância – administração de uma vacina viva atenuada pode levar o nosso sistema imunitário a usar todo o seu potencial contra a vacina, deixando o caminho aberto para o coronavírus…!

Sim Amabélia!

Espero ter explicado as razões da minha posição em relação ao vosso trabalho:

1 – Conceção brilhante, muito bem arquitetado, teoria bem fundamentada.

2 – A vacina oral contra a Pólio é SAFE (complicações extremamente raras, e tem salvado milhões de crianças em África e em todo o Mundo).

Cumprimentos a toda a equipa de investigação, incluindo a Christine Benn and Peter Aaby (provavelmente não se lembram de mim, mas se não estou enganado, foram-me introduzidos pelo Carlos Gomes (Caló Captain) em 1993, quando fui à Guiné-Bissau para o funeral do meu pai (João da Silva – Jon Batalon): era de noite, luz de candeeiro ou vela, no Bairro de Belém, ou
Bandim, salvo erro).

Dormiam em esteiras ou colchōes no chão! Extraordinária a ajuda científica que têm dado à Nossa Terra!

Saudações cordiais.

Djoca

29.06.2020


As respostas e os comentários de Amabélia Rodrigues

Amabélia Rodrigues

INVESTIGADORA, GATES MALARIA PARTNERSHIP,
LONDON SCHOOL OF TROPICAL DISEASES, REINO UNIDO
COORDENADORA DO PROJECTO DE SAÚDE DE BANDIM,
GUINÉ-BISSAU

Amabélia Rodrigues é licenciada em saúde pública pela Donetsk University, Ucrânia, e doutorada pelo Statens Serum Institute, Dinamarca. Actualmente dirige, na Guiné-Bissau, o Projecto de Saúde de Bandim que investiga a tuberculose, HIV, diarreia, malária, etc, com foco na saúde materna e da criança. É investigadora da Gates Malária Partnership.


Djoca – Ficaria muito desapontado e preocupado se não houvesse polémica sobre a vossa proposta de investigação! Isso só mostra que é uma investigação muito importante, e também mostra que os Guineenses dentro e fora do País se interessam pelo bem-estar dos seus compatriotas.

Esta polémica não acontece só na Guiné-Bissau! Aqui nos Estados Unidos, o grupo do Dr. Gallo (Global Virus Network) desenhou um estudo semelhante, em colaboração com a Cleveland Clinic, a Universidade de Buffalo e Roswell Park Comprehensive Cancer Center: O estudo foi submetido ao Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infectocontagiosas, mas até agora foi adiado devido a questões e preocupações idênticas às que os nossos conterrâneos levantaram com a vossa investigação.

Amabélia Rodrigues: Estou plenamente de acordo e todas as discussões só enriquecem o nosso trabalho.

Djoca: Indo ao estudo que a Amabélia teve a amabilidade de nos fornecer:

Está quase impecável, exceto algumas observações e sugestões que gostaria de fazer, se me permitem:

1 – Na Ficha de Inclusão inicial, na questão: Você já teve COVID-19 (sim ou não): penso que o dado mais objetivo seria fazer o teste do antigénio da COVID-19; Não que não se deve confiar no investigado, mas dos meus (muitos) anos de experiência, doentes e investigados podem “mentir” e, mesmo não mentindo, o período de incubação do Covid-19 pode ir até 14 dias (o investigado pode estar infetado sem o saber).

A minha sugestão é efetivar o teste do COVID-19 desde o início e nos meses seguintes.

Sei que será muito dispendioso para o vosso orçamento, mas é a forma mais objetiva de saber se o investigado tem Covid ou não.

Amabélia Rodrigues: Concordo plenamente consigo que a forma mais objetiva seria testar os participantes, contudo gostava de deixar as seguintes considerações tendo em conta o contexto:

  1. Infelizmente, o nosso orçamento é limitado e não nos permitiria realizar a combinação de tantos testes;
  2. Os estudos comunitários enfrentam de forma mais acentuada os desafios de realizar a pesquisa em tempos de emergência, especialmente da COVID-19, que é ainda tão pouco conhecida – por isso, reduzimos ao essencial a necessidade de contacto, eliminando qualquer contacto/procedimento físico que necessitaria de cuidados e equipamentos de proteção individual mais adequados;
  3. Para decidir a inclusão (excluir os que já tiveram COVID-19) – seria difícil utilizarmos o requisito de um teste serológico negativo no contexto deste estudo (e pelo que sei a qualidade ainda deixa muito a desejar!), pois as IgG começam a aparecer após uma semana ou mais e não detetaríamos as infeções recentes; os testes de RT-PCR também apresentam falsos negativos, sobretudo se tivermos em conta que seria feito em indivíduos ainda sem quaisquer sintomas. Imagino que detetaríamos seria útil, mas desproporcionalmente oneroso para o resultado a obter;
  4. Pelo atrás exposto, optamos pela declaração feita pelos participantes. Concordo que as respostas dos participantes podem nem sempre ser verdadeiras quanto a terem passado a COVID-19, por isso, para efeitos de exclusão, temos uma série de questões através das quais se pretende capturar doença aguda ou grave;
  5. Para o endpoint – o nosso primary outcome é um composto (óbito, consulta ou hospitalização por infeção), portanto poderá incluir outras infeções, dentre as quais a COVID-19. A suspeita de COVID-19 é um dos secondary outcomes (episódios declarados de sintomas de suspeição da COVID-19, tentando que a definição de caso fosse o mais específico possível. Sendo o estudo randomizado e os braços aleatoriamente definidos, uma possível misclassification devido a respostas não verdadeiras não seria diferencial.

Djoca 2 – Uma outra sugestão será de obter análises sanguíneas para saber da competência imune do indivíduo (como o CD4 count e a simples CBC – conta completa das células no sangue); só perguntar se o indivíduo tem HIV ou alguma imunodeficiência, na minha opinião, não é suficiente.

Amabélia Rodrigues: Concordamos e seria interessante obter estes parâmetros, mas considerações orçamentais e de biossegurança se nos colocam de novo. Sendo o estudo comunitário e, tendo em conta o contexto no qual seria aplicada a vacina se viesse a ser recomendada, utilizamos um conjunto de questões que nos servirão como proxy – hospitalização nos últimos três meses, doença crónica e uso de medicamentos. Não tínhamos incluído no questionário aprovado, mas acrescentar-se-ão duas questões adicionais (utilizadas para diagnosticar imunodeficiência primária): “Dois ou mais episódios de pneumonia num ano” e “Sapinhos persistentes na boca ou micose da pele”.

Testar se a pessoa tem VIH seria pouco ético no contexto atual, pois deveríamos ter capacidade para o pré- e pós- aconselhamento adequado, comunicação do resultado de forma a não exacerbar o ambiente de stress já vivido pela COVID-19 (sendo o HIV ainda muito estigmatizado no país) e ainda garantir o tratamento e apoio psicossocial. Infelizmente, não dispomos de tal capacidade. Os indivíduos imunocomprometidos ativos seriam capturados através de perguntas sobre doenças crónicas e tratamento rotineiramente nos centros de saúde.

Djoca 3 – No consentimento Informado, sugeria que incluíssem alguns parágrafos do Fact Sheet-February 2015 – da Polio Global Eradication Initiative: “Embora extremamente rara, a Vacina Oral da Pólio pode causar paralisia não só no indivíduo mas também em indivíduos na comunidade (750 casos de paralisia entre 2005 a 2015, devido à forma circulante da pólio derivada da vacina) – reforçar que é extremamente rara (750 casos em 10 biliões de vacinas). Isto para proteção legal dos investigadores.

Amabélia Rodrigues: Agradeço pela proposta, incluiremos estes dados ou outros mais recentes após a substituição da OPV trivalente pela OPV bivalente em 2016 retirando o tipo 2 que é o maior responsável pela VDPV.

Djoca – Cara Amabélia:

O design do vosso estudo é meticuloso e impressionante e fico muito orgulhoso que conterrâneos estão criando ou ajudando a criar projetos como este, mas ainda tenho que, respeitosamente, discordar com a implementação do mesmo, neste momento, na Guiné-Bissau:

1 – A Guiné-Bissau, hoje, dia 29 de junho de 2020, 10:18 AM está na posição 116 entre 215 países com COVID-19 dados fornecidos ao Johns Hopkins (1.614 casos e 22 mortes).

Se a tua equipa tivesse planeado este estudo nos Estados Unidos (2.652.320 casos e 128.557 mortos), Brasil (1.352.708 casos e 57.774 mortos), Dinamarca (12.751 casos e 605 mortos), eu compreenderia a pressão e urgência do mesmo.

Eu não importava, devido ao desenho inteligente do vosso estudo, de recomendá-lo ao nosso hospital; mas, provavelmente, iria levar entre 3 a 6 meses para o nosso comité de ética fazer a sua apreciação e, devido à controvérsia sobre a OPV nos Estados Unidos, não tenho a certeza se o iriam aprovar; e muito provavelmente, dentro de 6 a 8 meses, devemos ter uma vacina específica contra a COVID-19.

Amabélia Rodrigues: Agradecemos pelos comentários e respeitamos a sua posição. Gostaria, no entanto, de deixar aqui o nosso ponto de vista:

  • A Guiné-Bissau tem 1614 casos e 24 mortes declaradas:
  • Estes casos e óbitos são os conhecidos (essencialmente de Bissau) – estes dados são claramente subnotificados. Óbitos ocorrem em casa (quem cá vive sabe disso, aliás tem-se comentado com exemplos de parentes, vizinhos, conhecidos) e há casos que não chegam ao conhecimento do pessoal de saúde à semelhança de outras doenças. As pessoas utilizam muito pouco os serviços de saúde, situação esta exacerbada pelo receio de contaminação nestas instituições.

Na verdade, este problema dos números de casos e óbitos é também muito conhecido em vários países, incluindo nos EUA. São multifacetados os fatores que influenciam os números que vêm a público em todos os países, alguns contribuindo para um aumento e outros para a diminuição.

  • No nosso país, apenas para indicar um fator importante, a capacidade de testagem é mínima, somente dois laboratórios (um recentemente adequado) têm capacidade para realizar o teste de RT-PCR. Tenta-se, já há alguns meses, criar a capacidade de testagem em algumas regiões utilizando os aparelhos de GeneXpert para o disgnóstico de VIH e tuberculose já existentes, mas sem sucesso, pois os cartuchos para tal não estão facilmente disponíveis no mercado internacional.
  • Ainda assim, quando olhamos para o número de casos relativamente à população do país, seriam pouco mais de 8 200 casos por um milhão de habitantes para os EUA, 2 200 para a Dinamarca e 841 para a Guiné-Bissau, numa estimativa de 103 183, 181 875 e 762 testes por milhão de habitantes realizados respetivamente (https://www.worldometers.info/coronavirus/)
  • Como epidemiologista, temos seguido com muita cautela esta pandemia, sobretudo porque não existem precedentes/modelos, conhecemo-la muito pouco e ainda pode trazer surpresas. A epidemia em África parece seguir o seu modelo próprio devido provavelmente a vários fatores, mas avança sem uma perspetiva de um fim imediato. Países como os EUA, da Europa e em África tiveram a mesma sensação inicial de que era um problema pouco real e dos “outros”, mas chegou, fez/está fazendo estragos sem fim à vista. Estavam todos desarmados, mesmo os que supostamente tinham bons escudos. Ainda é uma incógnita o que está por vir e, como alguns cientistas bem colocam a hipótese do vírus já ter estado a circular há bem mais tempo do que se supõe, podemos estar perante uma circulação silenciosa com apenas algumas manifestações visíveis.
  • Por lógica, os países de alta renda, nomeadamente os EUA e a Dinamarca, terão menos interesse neste tipo de pesquisa, que presuma a utilização de vacinas antigas como a OPV, do que os nossos países. Têm capacidade para investir e fazer face às necessidades em cuidados secundários e terciários (embora nem sempre evidente, como é o caso dos EUA e outros), em pesquisa de novas vacinas e tratamentos que não estariam facilmente à nossa disposição, se efetivamente houver uma vacina que tenha passado por todas as fases necessárias de avaliação de eficácia e inocuidade.

Por outro lado, a situação epidemiológica e de saúde pública relativamente à poliomielite e à OPV são completamente diferentes. Eliminaram a pólio há vários anos e, por conseguinte, utilizam apenas a vacina inativada (IPV). Por razões de saúde pública, o receio de utilização da OPV num contexto em que apenas a IPV é utilizada é maior, permite replicação, excreção e circulação prolongada do vírus vacinal pois a IPV não confere imunidade da mucosa, aumentando o risco de ressurgimento do vírus da pólio derivado da vacina com capacidade de provocar a doença (VDPV). No nosso caso, o risco é muito remoto (explicarei mais adiante).

No meu entender, a reticência em usar a OPV tem mais a ver com escolhas de saúde pública pois há vários anos eliminaram a pólio e utilizam a IPV (o que não é o nosso caso, nós usamos OPV na rotina e as 1700 doses não fariam nenhuma diferença comparadas às cerca de 250,000 doses aplicadas anualmente às crianças menores de um ano). Quanto a riscos individuais, os EUA recomendam a vacina MMR, que tem uma componente cuja probabilidade de provocar um evento adverso grave é de 1 por 100 000 doses, o que de longe não se compara à probabilidade pós OPV. 

  • Assim, pela nossa fraca capacidade de vigilância, deteção, tratamento, mitigação dos efeitos e por estarmos desprovidos de conhecimentos para prever a evolução desta epidemia, vale a pena investirmos na procura de soluções científicas apropriadas ao nosso contexto epidemiológico e de saúde pública que contribuam para atenuar esta crise. Pensamos que a VPO poderia ser uma dessas intervenções pelas razões que explicarei mais adiante.

Djoca 2 – Em trabalhos de investigação, DEVEMOS ESPERAR PELO MELHOR, MAS ESTAR SEMPRE PREPARADOS PARA O PIOR.

Podem-me chamar de Profeta da Desgraça ou Mensageiro do Demónio, mas:

Se um dos investigados apanha paralisia com uma vacina, o efeito não é imediato e pode levar dias:

Temos um serviço de emergência que um familiar pode chamar e a ambulância chegar ao investigado em poucos minutos?

Temos um ventilador reservado para o investigado, caso necessite de ventilador?

Temos intensivistas de urgência 24/7 para acudir ao investigado em caso de necessitar de entubação e com capacidade para manejar o ventilador?

Amabélia Rodrigues: As infraestruturas e capacidades para os cuidados de emergência são praticamente inexistentes e são essas mesmas capacidades as requeridas para os casos graves de COVID-19 ou outras doenças. No grupo etário de 50 anos e mais, os benefícios parecem sobrepor-se a qualquer hipotético risco raríssimo de evento adverso devido à OPV.

Se colocarmos na balança os riscos e benefícios – 1 caso de PFA em cerca de 3 milhões de doses de OPV (ocorre sobretudo no primeiro contacto, portanto em neonatos e indivíduos com a condição rara de B imunodeficiência) contra mais de 4,5 mortes por 100 infetados, no nosso entender a balança pende inevitavelmente para o provável benefício da OPV.

Djoca 3 – Por motivos enumerados em artigos anteriores e preocupações manifestadas por muitos especialistas de epidemiologia e doenças infectocontagiosas;

  1. a) VDPV (pólio derivada da vacina): encontrada nas fezes de uma criança não vacinada, em Minnesota, com um sistema imune fraco e que apanhou o vírus por contato com outra criança que recebeu a OPV noutro país e viajou para os Estados Unidos em 2005 –cdc.gov/vaccines
  2. b) VAPP (pólio associada com vacina): em 2009, um adulto com um sistema imune enfraquecido, apanhou VAPP e morreu de complicações resultantes da Pólio. Isolaram a pólio derivada da vacina e a infeção provavelmente foi transmitida pelo filho/filha que recebeu a OPV 12 anos atrás – cdc.gov/vaccines

Amabélia Rodrigues: Relativamente à VAPP, como anteriormente discutido, pode provocar um evento adverso muito raro e ocorre essencialmente em indivíduos que “encontram” o vírus pela primeira vez, por isso os neonatos são mais propensos, mas também em indivíduos com B imunodeficiência (http://polioeradication.org/polio-today/polio-prevention/the-virus/vaccine-derived-polio-viruses/).

Não podemos garantir a inexistência de tal efeito em adultos, mas a probabilidade é ínfima no nosso contexto, porque as pessoas das idades a incluir no estudo já terão tido exposição ao poliovírus selvagem durante a sua infância e ao longo dos anos pelas seguintes razões:

  • O vírus selvagem circulava em abundância e a maioria dos infetados não apresenta nenhum sintoma;
  • O vírus vacinal atenuado circula desde 1984 no nosso país, pois:
    • a) O Programa Alargado de Vacinação aplica a vacina OPV trivalente desde 1984 (em 3 doses); posteriormente no âmbito da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio passou a ser administrada uma dose “zero” ao nascer, mais três doses à 6ª, 10ª e 14ª semana. Desde 2016, substituiu-se a OPV trivalente pela bivalente (tipos 1 e 3) e a terceira dose à 14ª semana foi substituída pela IPV e este esquema mantém-se até aos dias de hoje com altas coberturas (>85%) de três doses);
    • b) No âmbito da iniciativa de erradicação da pólio, foram realizadas campanhas sincronizadas de vacinação em massa de crianças menores de 5 anos de 2000 a 2018 (excetuando alguns anos). Duas doses de OPV eram administradas com um intervalo de um mês anualmente e atingindo altas coberturas.
  • A imunidade de grupo criada pela OPV é mais do que provável no nosso contexto de higiene e sanitária muito pobres, portanto todos já terão sido expostos.

Quanto ao aparecimento e circulação de VDPV – ocorre sobretudo onde a cobertura vacinal por OPV é baixíssima (onde ocorrem conflitos, locais de difícil acesso, recusa de vacinação por OPV). O uso de apenas IPV propicia a circulação do vírus, pois não oferece imunidade mucosal e perante uma replicação prolongada, a probabilidade de mutação genética e reversão de virulência é maior, embora também seja um fenômeno raro.

Este fenômeno, o aparecimento de VDPV, é mais frequente na componente vacinal do poliovírus do tipo 2 (mais de 40% dos casos). Por esta razão, desde 2016 e de forma sincronizada em vários países que utilizavam a OPV trivalente (os tipos 1, 2 e 3), a OMS coordenou o conhecido “Switch”, substituindo a vacina trivalente pela OPV bivalente (1 e 3) que é utilizada até hoje. Ainda nesse quadro, introduziu-se uma dose de IPV no calendário vacinal. Eu e colegas de Bandim fizemos a monitorização para garantir a qualidade deste evento no país.

Uma grande preocupação da atualidade é a exportação do vírus selvagem (apenas em circulação no Paquistão e Afeganistão) e do cVDPV em circulação através de viagens internacionais. Por esse motivo, as últimas recomendações do Regulamento Sanitário Internacional prevê vacinação (inclusive nos aeroportos caso não se tenha documentação) de todos os residentes e visitantes por um certo período de certos países. Mas, a melhor arma para combater esse fenómeno continua a ser alta cobertura de OPV nos nossos países.

Djoca 3 – c) Imunodominância – administração de uma vacina viva atenuada pode levar o nosso sistema imunitário a usar todo o seu potencial contra a vacina, deixando o caminho aberto para o coronavírus…!

Amabélia Rodrigues: É verdade, não existe o conhecimento sobre possíveis interações e efeitos. Os dados epidemiológicos existentes apontam para um benefício. Os nossos dados observacionais e de experiências naturais, que são abundantes e de longa data, apontam para melhor sobrevivência num ambiente de exposição a muitas infeções, que é o caso das nossas crianças. Os estudos (da Rússia) resumidos na publicação em anexo apontam para uma redução do risco de influenza.

O mecanismo de ação de vacinas vivas (os efeitos não específicos) na imunidade inata começou a ser elucidado, pelo menos para a BCG (artigos on trained immunity em anexo), portanto a plausibilidade biológica existe.

A HISTÓRIA DA VACINA DA POLIOMIELITE

A HISTÓRIA DA VACINA DA POLIOMIELITE

Com todo o interesse na discussão da investigação da vacina oral da pólio para prevenir a Covid 19, pensei que valia a pena fazer um resumo da história por detrás desta vacina que salvou milhões de vidas.

O vírus da poliomielite é um enterovírus da família do picornavírus, responsável pela lesão do neurónio motor inferior que, por seu turno, causa paralisia flácida assimétrica.

                 Dr. Jonas Salk

A primeira vacina da pólio – IPV (vacina inactivada da pólio), injectada via intramuscular, foi produzida pelo Dr. Jonas Salk, usando o vírus que cultivou nas células renais de chimpanzés e que inativou com formalina.

Em 1954 esta vacina foi testada simultaneamente no Canadá, Estados Unidos e Finlândia em 1.6 milhões de crianças e foi aprovada para uso nos Estados Unidos em Abril de 1955.

As estirpes do vírus usadas para a vacina foram: Mahoney (tipo 1), MEF-I (tipo 2), e Saukett (tipo 3).

                        Dr. Albert Sabin

Em 1960 o Dr. Albert Sabin descreveu no JAMA (revista da associação médica americana), os resultados de um estudo de investigação feito em 26,033 crianças numa cidade da América do Sul, usando uma vacina oral contra a pólio.

Esta vacina, contrariamente à vacina do Dr. Salk, é uma vacina que utiliza um vírus vivo, mas atenuado.

As estirpes usadas nesta vacina oral: P1, P2, P3.

A vacina oral foi usada em Cuba em 1962.

Como a vacina inativada do Dr. Salk já estava a ser usada, de início houve muita relutância em usar uma vacina oral com vírus vivo atenuado nos Estados Unidos.

O Dr. Sabin deu as amostras a um casal da então União Soviética (Dr. Mikhail Chumakov e Dra. Voroshilova) que administraram a vacina oral primeiro neles próprios, depois nos filhos e, depois, convenceram as autoridades soviéticas a usá-la em milhões de crianças na Estónia e na Lituânia.

Depois destas experiências, a vacina oral (viva, atenuada) da Pólio foi aprovada nos Estados Unidos e usada até 1979; agora, somente a vacina inativada é usada.

Devido ao custo e eficácia, a vacina viva atenuada oral (OPV) ainda é usada nos países em vias de desenvolvimento.

Entre 1968 e 1975 a Dra. Voroshilova, numa investigação envolvendo 320 pessoas observou que havia menos mortalidade resultante da Influenza em pessoas imunizadas com outras vacinas, incluindo a OPV.

Embora a OPV seja muito eficaz e quase sem efeitos nocivos, há 3 síndromas que podem resultar da sua aplicação:

1VAPP (poliomielite paralítica associada com a vacina) – somente 1 em 2.7 milhões de indivíduos. Acontece mais com a primeira dose.

2VDPV (vírus da poliomielite resultante da vacina oral).
Este vírus é uma  mutação da estirpe do vírus atenuado da OPV e pode causar paralisia em seres humanos.

3cVDPV (vírus da poliomielite resultante da vacina oral e que circula no ambiente).

Nos últimos 10 anos, 24 surtos de cVDPV ocorreram em 21 países, resultando em 750 casos de paralisia.

É deste pano de fundo que chegamos ao momento atual: USO DA VACINA ORAL DA PÓLIO (OPV) para prevenir ou reduzir o risco de mortalidade pelo coronavírus:

Por um lado, cientistas eminentes como o Dr. Robert Gallo (co-descobridor, juntamente com o Dr. Luc Montagnier – France – do vírus da SIDA), e o Dr. Peter Chumakov (sim, o filho do cientista russo que juntamente com a esposa fez a investigação da OPV na União Soviética) estão a puxar para a investigação da OPV contra o coronavírus, teorizando que redirecionar vacinas é o tópico mais quente no mundo da imunologia e mesmo que a OPV confira imunidade contra a Covid 19 por somente um mês, podia salvar muitas vidas.

Por outro lado, a maioria dos cientistas está muito relutante em começar esta investigação, por motivos que enumeramos em artigos anteriores e acima neste artigo.

No presente, o ponto da situação é este:

A Rússia (620,794 casos de coronavírus e 8,781 mortos), aprovou o estudo.

O Irão (217,724 casos e 10,239 mortos), e a Guiné-Bissau (1,556 casos e 19 mortos), planeiam, ou estão em vias de começar o estudo.

Como podem ver, a polémica, por motivos que podem elicitar neste e noutros textos anteriores, é válida e justificável.

A nossa apreciação por uma das investigadoras (Amabélia Rodrigues – desculpa por não pôr nenhum título associado ao nome, mas não o puseram no artigo que li – DW), por ouvir as nossas preocupações e prometer ir com a vontade da população…

Todos nós, guineenses por nacionalidade, ou guineenses por naturalidade, queremos o bem-estar da população guineense, e é muito bom ter esta plataforma para opinar e discutir assuntos importantes como este.

Agora, cabe às populações e ao governo, depois de se digerir todas as opiniões e informações, decidir se os benefícios ultrapassam /outweigh, os riscos da investigação.

Um pingo de sabedoria:

Tento, pelo menos uma vez por mês telefonar para os Senhores: Dr. Francisco Gaspar dos Santos (Chico Fos), um dos poucos médicos especializados em Imunologia; quase impossível de encontrar, mesmo aqui nos Estados Unidos; Dr. Pedro Cunha (Pipi Cunha) e Dr. João Procópio Landim Augusto  Pinhel (Gungo de Mana Chambu Tchutcha), não só por amizade e respeito que tenho por eles, mas para “pick their brain “- explorar os seus conhecimentos/sabedoria!

Porque, por mais que estudes, investigues, não há substituto para a experiência! Sempre saio mais sábio depois de cada conversa que tenho com eles. Temos que aproveitar a opinião destas raridades!

PARA OS JOVENS MÉDICOS E OUTROS PROFISSIONAIS DE SAÚDE GUINEENSES: HÁ MUITO QUE PODEMOS APRENDER COM ESTES SÁBIOS E EVITAR ERROS DO PASSADO.

É SÓ TELEFONAR OU ENVIAR UM EMAIL! NÃO CUSTA MUITO…

O que teria sido o futuro do mundo aquando da segunda guerra mundial, se não fosse por haver líderes maduros como o Roosevelt, Churchill ou Stalin?

Claro que quando metemos o Donald Trump na equação, toda esta teoria vai por água abaixo, mas fomos nós que o elegemos, agora estamos no purgatório da Divina Comédia de Dante Alighieri com ele …!

Desculpem por este longo artigo, mas hoje estou de folga, angariando forças para resumir as tarefas de lidar com doentes com Covid-19 nas unidades de cuidados intensivos – a infecção está outra vez a subir (nenhuma surpresa, com um presidente que se recusa a pôr uma máscara…!

Djoca

26.06.2020

AINDA MAIS CONFUSO…

AINDA MAIS CONFUSO…

Quando Um Homem Surdo Oferece para Ajudar um Homem Cego a encontrar o caminho Certo…

Parece que a cada dia que passa, quanto mais explicaçōes, mais confusão na minha mente…!

Acabei de ler uma notícia publicada pela DW sobre uma entrevista conduzida pela Agência LUSA, que um amigo meu me enviou, na qual um membro do Comité de Ética da Guiné-Bissau, teve a cortesia de nos explicar e clarificar sobre a investigação da vacina oral da Pólio!

1Um membro do Comité de Ética da Saúde na Guiné-Bissau diz que estudo não é para testar uma forma de prevenir a Covid-19. Investigação servirá para avaliar possível reforço da imunidade”!

No dia 11 de Junho de 2020, no jornal do Instituto de Virologia Humana (da Universidade de Maryland, Escola de Medicina), peço a vossa atenção para a seguinte passagem:

– Estudos em países sub-desenvolvidos têm mostrado que a Vacina Oral contra a Polio (OPV) está associada a reduções enormes de mortalidade, mesmo sem a existência de vírus da Poliomielite circulando no sangue (Segundo Dr. Christine Benn e Dr. Peter Aaby-da Dinamarca). Na Dinamarca, concluímos que crianças vacinadas com OPV têm menos risco de hospitalização por infeçōes de vias respiratórias. PENSAMOS QUE A OPV TEM A POSSIBILIDADE DE TER OS MESMOS BENEFÍCIOS NÃO ESPECÍFICOS NOS ADULTOS. NÓS VAMOS INICIAR EM BREVE UMA INVESTIGAÇÃO RANDOMIZADA, INCLUINDO 3400 ADULTOS COM MAIS DE 50 ANOS DE IDADE NA GUINÉ-BISSAU PARA VER SE A OPV PODE REDUZIR O RISCO DE CONTRAIR O COVID-19 E OUTRAS INFEÇŌES!

O ESTUDO É PARA TESTAR UMA FORMA DE PREVENIR A COVID-19

– Se a observação foi feita em crianças na Dinamarca, porque não tentar provar o mesmo em adultos, na Dinamarca?

O que penso é que com esta corrida a ver quem descobre a vacina contra a Covid-19 em primeiro lugar beneficiando de muitas regalias, iria ser muito mais difícil encontrar 3400 “voluntários” num curto espaço de tempo e, para além disso, muitos obstáculos iriam ser criados por Comités de Ética na Dinamarca!

2 – “Vários ativistas sociais e médicos guineenses insurgiram-se contra o estudo, frisando estar a ser feito sem que os padrōes internacionais estejam a ser respeitados, nomeadamente a comunicação pública prévia. É uma polémica desnecessária, mas que não ocorre com outros ensaios clínicos, até recomendados pela OMS na busca de tratamentos contra o Covid-19”.

É uma polémica absolutamente necessária, sim, por razōes que, eu, o Dr. Jorge Herbert e outros enumeraram em artigos anteriores: Por mais inócuo que seja o produto investigado, há que explicar detalhadamente ao sujeito investigado as potenciais consequências: hiperestimulação do Sistema imunológico, superinfecção em indivíduos tomando imunossupressores ou com orgãos transplantados etc., existência de instalaçōes adequadas para emergências que podem ocorrer durante o estudo.

3 – “disse não compreender que as mesmas vozes não se levantem contra o uso da hidroxicloroquina no tratamento da covid-19 na Guiné-Bissau”.

– Esta é uma surpresa para mim! Depois de estudos na Europa e nos Estados Unidos mostrarem que os riscos associados ao uso da hidroxicloroquina no tratamento da Covid-19 ultrapassam os benefícios do seu uso, ainda há colegas usando hidroxicloroquina para o tratamento da Covid-19 na Guiné-Bissau?
Se for esse o caso, então AQUI LEVANTO A MINHA VOZ CONTRA O SEU USO!

4 – Segundo o responsável, a vacina contra a poliomielite foi criada nos anos 1950 —– e aplicada em milhōes de pessoas SEM QUALQUER EFEITO COLATERAL.

– Respeitosamente discordo!

Casos de paralisia, convulsōes etc., embora raros, estão descritos!

5 – “Não é a primeira vez que o Projecto de Saúde de Bandim realiza um estudo do género!

– Gostaria que nos fornecessem uma lista desses estudos; acredito que foram publicados em jornais de investigação – seria um motivo de orgulho meu rever e partilhar esses estudos com colegas meus.

Estamos a discutir este estudo porque lemos o anúncio da sua publicação através de jornais estrangeiros…

Junto vai um artigo da Iniciativa Global para Erradicação da Pólio.

Use-of-OPV-and-COVID-20200421

Investigação ainda em discussão, por causa de todas as preocupaçōes acima referidas.

DE NOTAR QUE A OPV (VACINA ORAL VIVA ATENUADA) NÃO TEM SIDO USADA NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA DESDE 1979; SOMENTE A VACINA INATIVADA (IPV) ESTÁ DISPONÍVEL E USADA DESDE 1987 E CIENTISTAS ESTÃO PREOCUPADOS COM A REINTRODUÇÃO DO OPV SE INVESTIGAÇŌES FOREM APROVADAS NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, PARTICULARMENTE EM DOENTES IMUNODEFICIENTES.

COMO TEMOS VINDO A REALÇAR EM ARTIGOS ANTERIORES, A LÓGICA PARA O ESTUDO É PLAUSÍVEL, MAS O LUGAR E AS CONDIÇŌES ADEQUADAS PARA EMERGÊNCIAS E A POTENCIAL RAPIDEZ COM QUE O ESTUDO FOI APROVADO, NÃO!

Joaquim Tavares (Djoca)

24.06.2020

O DIÁLOGO E A TRANSPARÊNCIA DA INFORMAÇÃO

O DIÁLOGO E A TRANSPARÊNCIA DA INFORMAÇÃO

Obrigado a todos os guineenses que vieram através das redes sociais dar as suas opiniões sobre a polémica que nos apanhou agachados!

O mundo da investigação é fascinante, pelos benefícios que pode trazer ao ser humano mas, infelizmente, há muitos negócios marginais associados com esse mundo.

Falo por experiência própria: nos últimos 10 anos, muitos grupos de investigação vêm tentando recrutar-me para me dedicar exclusivamente à investigação clínica (clinical research). Por curiosidade, há 2 anos, decidi ter uma reunião com um desses grupos e para minha surpresa e estupefação, quase caí de costas quando me disseram a quantidade de dinheiro envolvido (para os investigadores, para os investigados etc.).

Estamos a falar de milhões de dólares, dependendo da companhia a apoiar o estudo.

Por agora, como adoro a medicina, vivo a medicina a cada dia que passa, por isso, preferi rejeitar as ofertas e praticar só medicina!

Talvez dentro de 10-15 anos, mude de opinião, passando a dedicar-me somente à investigação.

Deep inside, acredito que as pessoas que sancionaram este estudo para ser feito na Guiné o fizeram em prol da ciência e a compensação monetária não teve nada a ver….

Ainda assim, mesmo que fosse esse o caso, RESPEITOSAMENTE DISCORDO:

1A vacina oral da poliomielite tem a possibilidade de não aumentar o sistema imune em pessoas já vacinadas.

2Como disse Rachel Roper (da universidade de East Carolina): acredito que a Vacina da pólio  vai fornecer alguma imunidade; mas numa perspetiva similar, apanhar uma gripe também vai dar a mesma imunidade.

3Um outro problema, Não Menos Grave: a administração de uma vacina viva (mesmo atenuada), pode criar competição (imunodominância), o que pode levar o nosso sistema imunitário a usar todo o seu potencial contra a vacina, deixando o caminho aberto para o Coronavirus…!

Ninguém está contra ninguém neste fórum!

Estamos só a debater para atingirmos uma plataforma em que não saia a “rifa furada” à população guineense.

A equipa do Dr. Gallo (Maryland) ainda está a tentar angariar dados antes de submeter o pedido de aprovação do mesmo estudo ao FDA.

Pode levar meses para ser aprovado (se aprovado), porque há muito ceticismo sobre esta matéria.

Respeitosamente,

Djoca

Las Vegas, USA,  19.06.2020

Joaquim Tavares “Djoca” – MD, FACP, FCCP, DABSM, FAASM, EDIC, RPSGT

Medical Director, ECMO Program at Sunrise Hospital and Sunrise Children’s Hospital

AINDA A PROPÓSITO DA TRANSPARÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO

AINDA A PROPÓSITO DA TRANSPARÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO

Acabei de ler algumas explicações de entidades guineenses sobre o estudo ligado à Covid-19 e o uso da vacina contra a poliomielite, e por via disso, parece-me que há um mal-entendimento sobre a razão das minhas preocupações, e as de muitos conterrâneos sobre o referido estudo!

Ninguém está a questionar a lógica desta investigação no sentido de, a vacina oral da pólio estimular o sistema imunológico, ajudando o corpo a desenvolver anticorpos específicos para o coronavírus!

As minhas preocupações, partilhadas com epidemiologistas e especialistas de doenças infectocontagiosas com quem falei, residem no seguinte:

1Vale a pena estudar a vacina oral da pólio (OPV), porém, o estudo tem que ser ponderado contra o risco de re-introduzir organismos vivos atenuados.

2Alguns sujeitos da investigação podem ter imunidade deficiente e o risco de paralisia pode ser muito alto.

3Estudos em animais poderão esclarecer muitas das nossas dúvidas, antes de se saltar para estudos com humanos.

Estas são as dúvidas que existem em países que têm hospitais equipados para enfrentar emergências que podem ocorrer com esta investigação!

Porque não, nós na Guiné-Bissau, levantarmos estas questões antes de concordar e aprovar a realização do dito estudo?

Outrossim, como é que conseguiram, ou vão conseguir 3.200 pessoas para esta investigação?
É um número extremamente robusto: os sujeitos da investigação preencheram e assinaram um formulário, cientes de que uns tomavam placebo e outros a vacina?
Estudos na Europa (mais de 3 países), ou nos Estados Unidos da América, conseguem no máximo 900 sujeitos para investigação…!
Estamos todos fartos do coronavirus e estamos todos com pressa de encontrar uma vacina ou cura, mas, não a qualquer custo!

Joaquim Tavares (Djoca) – 18.06.2020

MD, FACP, FCCP, DABSM, FAASM, RPSGT, EDIC
EUROPEAN DIPLOMATE IN INTENSIVE CARE

A TRANSPARÊNCIA DA INVESTIGAÇÃO

A Transparência da Investigação

Recebi hoje de manhã uma notícia relativamente à Guiné-Bissau, anunciando uma investigação do uso da vacina contra a Pólio para prevenir o Coronavírus.

Dias atrás, revi um artigo em que o Dr. Robert Gallo debruçou sobre este assunto: vacina oral contra a Poliomielite (Oral Poliovirus Vaccine-OPV) ajudou a reduzir a mortalidade pela infecção gripal Influenza e outras infecçōes virais: “porque não experimentar esta vacina no Coronavirus”?

Embora a teoria suportando esta investigação seja plausível, muitas questōes merecem respostas.

1 Porquê a Guiné-Bissau?

País com escassos recursos hospitalares, falta de oxigénio, carência de cuidados intensivos: se um dos investigados apanha uma reação adversa, vai ser transportado para a Dinamarca ou deixado morrer em casa?….

Por mais inócua que seja a vacina, o efeito desejado (objectivo da investigação) é aumentar a imunidade do sujeito investigado; O corpo humano reage diferentemente de pessoa para pessoa (em vez do esperado nível de imunidade, o que pode acontecer se o indivíduo desenvolve um excesso de imunidade, causando doenças como a hypersensitivity pneumonitis?

Temos capacidade para tratar estas consequências?

Investigaçōes deste tipo devem ser começadas (se não completamente conduzidas) em países com condiçōes para lidar com emergências ligadas aos produtos investigados.

A minha modesta opinião: comecem a investigação na Dinamarca (parece-me que os Lead investigadores são dinamarqueses) e depois de dados iniciais positivos, então podem “ajudar” o povo irmão da Guiné-Bissau!

2Atempadamente, ou seja, antes de iniciar esta investigação, houve anúncios nas rádios, nos jornais, na TV e outros canais de comunicação social, a informar o público sobre esta investigação?

3Sendo um estudo experimental, aos sujeitos do estudo foram fornecidos um formulário para consentir voluntariamente a investigação?

4Quando é que os líderes da investigação submeteram a proposta de estudo, e depois de aprovado, será que partilharam o resumo do estudo planeado com os potenciais sujeitos da investigação?

Em 1993 quando fui à Guiné para o funeral do meu pai, troquei impressões com alguns cientistas e estudantes dinamarqueses em Bissau, respeito muito a vontade de ajudar; o espírito de altruísmo que mostraram em relação ao povo guineense, mas estou muito preocupado com esta investigação: não com o objectivo da investigação em si, mas com o lugar da investigação, e se os sujeitos a ser investigados estarão devidamente informados antes de assinar o contrato.

É importante nunca esquecer o Código de Nuremberga:

1Consentimento Voluntário é essencial.

2Os resultados da investigação devem ser para o BEM da Sociedade.

3A Investigação em Humanos deve ser baseada em resultados de investigaçōes prévias em animais.

4As Investigaçōes devem ser conduzidas evitando sofrimento/lesão Física e Mental.

5Nenhuma Investigação deve ser conduzida se pensamos que pode causar morte/invalidez.

6Os riscos não podem exceder os benefícios.

7Facilidades adequadas (ex: Hospitais) devem ser usadas para proteger os sujeitos da investigação.

8As Investigaçōes devem ser conduzidas somente por cientistas qualificados.

9Os sujeitos da investigação podem optar por sair da investigação a qualquer momento.

10O Líder da Investigação deve estar preparado para terminar a investigação quando acontece uma lesão, Invalidez, ou morte do sujeito investigado.

Numa nota sobre o coronavirus, um trabalho de investigação foi divulgado nas últimas 24 horas (“oriundo da Inglaterra e feito em residentes na Inglaterra!!!): a dexametasona (um esteroide que andamos a usar por mais de 20 anos nos cuidados intensivos) na dose de 6mg/dia, pode reduzir a mortalidade nos doentes intubados (de 40% para 20%), ou doentes que necessitam de muito oxigénio (reduzindo o risco de morte de 25% para 20% – não tão impressivo neste caso).

Joaquim Tavares (Djoca)

16.06.2020

MD, FACP, FCCP, DABSM, FAASM, RPSGT, EDIC
EUROPEAN DIPLOMATE IN INTENSIVE CARE

RECAPITULANDO

RECAPITULANDO

Primeira Pausa

Dois dias depois de Donald Trump vencer as eleições presidenciais nos Estados Unidos, estava no avião da British Airways com a minha esposa e a minha filha, a caminho da África do Sul.

No avião, a música que continuei a repetir vezes sem conta foi It’s a Hard Rain’s a -gonna fall pelo Bob Dylan: I saw a black branch with blood that kept dripping…

Não sabia que era uma premonição dos tempos que nos aguardavam na Terra dos “ All Men are created Equal”

Depois da chegada a Joanesburgo e 2 dias com a família da minha esposa, partimos para Gaborone, Botswana para o casamento de uma amiga nossa.

Na fronteira, um grupo de jovens estava a murmurar algo em linguagem nativa e a minha mulher traduziu: “pobre americano, tem como presidente o Trump!!!”- eu tinha vestido uma camisola com as siglas da US Army.

A eleição do Trump o que fez foi despir os Estados Unidos e mostrar as faces do racismo que está enraizado na cultura americana: não ser white, significa teres que trabalhar o dobro ou triplo para ser reconhecido; significa estar sempre em alerta quando o teu filho vai ao cinema à noite e a incerteza de não saber se vai ser parado por um polícia e maltratado; ter que comprar e instalar uma câmara (dash cam) no carro do teu filho, para o caso dele ser vítima de violência policial; significa não ter seguro de saúde e não ter dinheiro para ir a um médico ou comprar medicamentos…

Mas temos que continuar a estudar, trabalhar e triunfar. Será a única forma de mudar mentalidades e mudar a nossa sociedade.

Depois de 3 meses de inquietude, desapontamentos e alegrias, sucessos e insucessos, penso que é oportuno recapitular e compartilhar a minha experiência com conterrâneos e outros interessados nas “peripécias “ da COVID-19.

Esta experiência não se compara com nenhuma outra que já vivi nesta minha longa vida de médico, acreditem!

Isto vem de quem viveu intensamente o massacre de Las Vegas, conhecido tristemente como massacre de 1 de Outubro. No dia do festival de Country music, um indivíduo entrincheirou-se num quarto do Mandalay Bay hotel e começou a disparar, ferindo 869 pessoas e matando 59.

Nessa noite, depois de um dia de trabalho árduo no hospital, fui a casa estoirado, vi televisão por 45 minutos (das 9 às 9:45 da noite) e de passagem o apresentador mencionou um bloqueio policial no Las Vegas Strip.

Pouco sabia eu que ia ser uma noite para não esquecer.

Fui dormir, mas às 11:30 da noite, a minha esposa despertou-me porque o meu telefone não parava de tocar (de tão cansado que estava, provavelmente atingi o Slow Wave Sleep – sono profundo-imediatamente).

Quando atendi, era o CEO do hospital com o call STAT!

A caminho do hospital, estava tudo bloqueado! Tive que mostrar o meu cartão de médico para passar o bloqueio.

O hospital parecia o MASH (da guerra da Korea, Vietnam, etc.): sangue por todo o lado!

Impressionante, mas nada comparado com este Coronavirus (como o Ntin-Franklyn disse) Nudade!

O medo do desconhecido por parte dos médicos, tentar tratar os doentes com coronavírus da mesma forma que tratamos outros doentes nos cuidados intensivos levou a muitos falhanços!

Depois das experiências com tantas mortes em NY, penso que aprendemos uns com os outros!

E agora a estratégia de tratamento parece mais efectiva:

1 – Quando o doente dá sinais de precisar de mais oxigénio, tentar de início High Flow Nasal Cannula antes de entubar e usar ventiladores.

2 – Se tivermos que usar ventiladores, tentar ser muito cauteloso e ajustar o PEEP (pressão positiva no final da expiração) de acordo com a complacência pulmonar.

3 – Depois de maximizar os parâmetros do ventilador e o doente ainda tem problemas de oxigenação, instituímos a Oxigenação por membrana extra corporal (ECMO).
No início da pandemia do coronavírus, estivemos muito relutantes em usar o ECMO por causa das pesquisas iniciais vindas da China e Japão que mostraram uma taxa de sobrevivência Abismal, somente entre 10–15%.

Por isso, como director do programa de ECMO no nosso hospital, não aprovei o uso desta modalidade de tratamento por 2 meses, porém, com os últimos dados publicados, com taxa de sobrevivência de mais de 55%, começamos a usar o ECMO em doentes com coronavírus (Só em casos em que a mortalidade com o ventilador ultrapassa os 80%) e os resultados têm sido muito positivos.

Em termos leigos, o ECMO é um tipo de pulmão e coração artificial que usamos temporariamente quando o pulmão e/ou o coração falham – ver ilustração a seguir.

Para colegas familiarizados com o ECMO, aproveito para partilhar uma das minhas aulas de formação de médicos e enfermeiras que dou 3 vezes por ano. Clique no link que se segue para aceder ao documento:

INTRODUÇÃO AO ECMO

4Remdesevir

Um antivírus que os estudos na universidade de Nebraska demonstraram poder reduzir a infeção de 15 para 11 dias.

5 – Convalescent plasma – soro de doentes previamente infetados pelo coronavírus. Em colaboração com o Mayo Clinic, o nosso hospital está a conduzir experimentos com as 2 últimas modalidades

6 – Tratamentos habituais na unidade de cuidados intensivos

Para terminar, dedico este artigo às equipas de futebol que fizeram parte da minha formação como homem e como médico (com as equipas, aprendi a trabalhar arduamente para fazer parte do plantel, trabalhar em grupo para atingir um objectivo comum – a vitória, e nunca perder a esperança…).

Os Canalhas (ruas de São Tomé e Angola)
Os Onze Africanos
Pamparira
Equipa de futebol da faculdade de medicina de Lisboa

CASTLE CONNOLLY TOP DOCTORS

Las Vegas, USA,  07.06.2020

Joaquim Tavares “Djoca” – MD, FACP, FCCP, DABSM, FAASM, EDIC, RPSGT

Medical Director, ECMO Program at Sunrise Hospital and Sunrise Children’s Hospital